作者：AaronMcNulty,OD
历史上，激光小梁成形术是原发性开角型青光眼（POAG）的二线疗法。外用药物是毋庸置疑的一线治疗。如果最大耐受性的药物不能产生足够的眼压下降，氩激光小梁成形术（ALT）是在决定进行切开手术之前的一个有用的中间步骤。
在过去的20年里，这种情况已经发生了变化。关于选择性激光小梁成形术（SLT）目前在POAG管理中的作用，最新的文献告诉我们什么？我们应该如何将这一管理方案纳入视光诊所？让我们来探讨一下这些问题的答案。
药物的问题
我们正处于青光眼眼表治疗的*金时代。今天的抗青光眼药物是非常有效的，而且副作用可以忍受。一线或辅助性滴眼液不乏选择。然而，眼表青光眼药物并非没有问题。
首先，我们都知道从个人经验来看，病人的依从性并不理想。文献告诉我们，情况可能比我们猜想的还要糟糕。使用医疗保险索赔数据的研究表明，依从性随着给药频率的增加而下降。1依从性会随着开始治疗的时间推移而受到影响。2即使是最依从的病人，也不可避免地偶尔漏掉一滴。实际的或感觉到的副作用使依从性问题更加复杂。
其次，眼压的昼夜控制是青光眼管理中的另一个典型问题。虽然今天的青光眼药物能产生相对较好的24小时控制，但平坦的昼夜曲线对青光眼临床医生来说仍然是一个难以实现的目标。文献表明，SLT可以缓解夜间眼压的飙升，即使是使用多种药物的患者。3
最后，我们发现自己花了越来越多的时间和资源来解决问题。特定的病人在处方中可能只有相对较少的药物选择，如果医生的首选药物被排除在外，对患者来说，获得该药物可能会带来成本上的负担。此外，从临床和后勤的角度来看，经历阶梯疗法的过程可能会给诊所带来负担。而当阶梯疗法使医生只能开出非专利药物时，我们可能会担心眼压控制和耐受性方面的不同结果。
进入SLT
现代ALT诞生于20世纪70年代末。4SLT是由Latina和Park于年提出的，该手术的第一个设备于年获得FDA批准。5
SLT的作用机制仍有争议，但人们认为它取决于对靶向炎症的生物学反应。5激光能量靶向小梁网中的细胞内黑色素。靶向细胞激活细胞因子，从而激活巨噬细胞。这些炎症细胞清除了该区域的细胞碎片，减少了流出阻力。与ALT不同，SLT不会对小梁网造成机械损伤。
最近的一些出版物挑战了传统的青光眼模式，即先用药物治疗，然后用激光治疗作为二线治疗。
在年的SLT/Med研究中，新诊断为POAG的患者或眼压过高的患者被随机分配到SLT或外用前列腺素类似物。6作者发现两组之间在眼压降低或需要额外治疗方面没有统计学上的差异。他们的结论是，对于新诊断的POAG患者，SLT是一种可行的一线治疗方法。6
美国眼科学会(AmericanAcademyofOphthalmology)关于POAG管理的首选实践模式指出，激光小梁成形术可以作为选定的POAG患者的初始治疗方法。7这一点很重要，因为这些指南通常是保守的，避免采用有争议的治疗方法。（美国视光协会的《原发性开角型青光眼临床实践指南》在本文写作时正在审查过程中）。
UpToDate是一项在线临床服务，对研究进行分类并对证据的强度进行评级。这项服务为选择激光小梁成形术作为开角型青光眼的一线治疗提供了最强的推荐级别。
OiManWong等人在年进行的一项荟萃分析认为，有强有力的证据支持使用SLT作为POAG的主要治疗方法。8
年，LiGHT研究评估了SLT与滴眼液对高眼压和青光眼一线治疗的效果。9LiGHT是一项随机的临床试验，对多名患者进行了3年的跟踪调查。主要终点包括生活质量、疗效、费用和安全性。作者发现了支持使用SLT的有力证据：SLT提供的眼压稳定性优于滴眼液，而且成本较低。此外，74%接受SLT的参与者在开始治疗后至少3年内无需滴眼液就能成功控制眼压。作者还发现，与SLT组相比，药物治疗组的快速视野进展率略高，且更需要进行切口手术。
这些重要出版物的最终结果是，小梁成形术作为眼压过高和POAG的一线疗法正在被广泛接受。
可重复性
关于SLT的可重复性问题一直存在。该手术通常被认为是可重复的，但这主要是基于轶事和小型研究。最近，文献中的新条目对这一问题提出了更多看法。
Guo等人在年的一篇综述中对以前的几项研究进行了分类，这些研究涉及SLT的可重复性。作者得出结论，重复SLT的疗效和并发症发生率与初次SLT相当。10
LiGHT的作者还对他们的研究数据进行了事后分析，以阐明这一问题。11作者研究了在初次SLT后18个月内需要再治疗的患者。再治疗的原因是未能达到个体化的目标眼压和/或疾病进展触发了再治疗。在符合这些标准的只眼睛中，Kaplan-Meier生存估计表明，在再治疗后18个月内重复SLT的成功率为67%。LiGHT的作者总结说，重复SLT可能具有累积性的治疗效果，可以比单独的初级SLT提供更长的临床获益时间。
视光师的作用
在包括激光治疗在内的视光范围扩大的州（往期文章回顾：《美国又有新的州扩大了视光师执业范围，包括青光眼的部分激光手术》），上述研究结果的意义是明确的。我们应该在最初诊断时就与患者讨论SLT，并在适当的时候将其作为主要的治疗选择。许多患者在选择每日使用药物或接受不经常进行的非侵入性激光治疗时，会选择后者的便利性。
在我的诊所中，当临床上合适时（即大多数POAG病例），与患者的初步治疗讨论包括SLT。许多患者选择从局部用药开始。然而，我们经常在几个月或几年后再与这些患者讨论SLT。有时，患者发现他们的药物的副作用变得有问题。其他时候，他们意识到依从性比他们预期的更难。或者是保险处方的变化使SLT成为一个更具成本效益的选择。
当我们更换滴眼药或添加辅助药物时，也应讨论SLT。通常情况下，一个药物问题会促使我们进行这种讨论。也许我们没有达到足够的眼压下降，或者我们需要因其他原因而改变药物。如上所述，依从性会随着药物负担的增加而降低，这为讨论SLT创造了有利时机。
如果你在一个视光范围不包括激光的州执业，建议你与一个愿意承担小梁成形术的青光眼外科医生合作。在必要的时候，预计会重新推荐病人进行重复手术，一般是每1到3年一次。
SLT在POAG的现代管理中起着突出的作用。如果它目前在你的青光眼治疗模式中没有突出的作用，请考虑重新思考SLT在这种疾病患者管理中的早期效用。
参考文献
1.FriedmanDS,QuigleyHA,GelbL,etal.Usingpharmacyclaimsdatatostudyadherencetoglau
