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中国2型糖尿病防治指南年版第 [复制链接]

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文章来源:中华内分泌代谢杂志,,37(4):-

作者:中华医学会糖尿病学分会

摘要

随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展,获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订,形成了《中国2型糖尿病防治指南(年版)》,旨在及时传递重要进展,指导临床。本指南共19章,内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理,改善中国2型糖尿病患者的临床结局。

第十五章糖尿病慢性并发症

一、糖尿病肾病

要点提示:

1.推荐所有T2DM患者每年至少进行1次UACR和血肌酐测定(计算eGFR)。(B)

2.有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。(A)

3.对糖尿病伴高血压且UACRmg/g或eGFR60ml·min?1·(1.73m2)?1的糖尿病患者,首选ACEI或ARB类药物治疗。(A)

4.对伴高血压且UACR为30~mg/g的糖尿病患者,推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。(B)

5.对伴糖尿病肾病的T2DM患者,推荐在eGFR≥45ml·min?1·(1.73m2)?1的患者中使用SGLT2i,以降低糖尿病肾病进展和(或)心血管事件的风险。(A)

6.使用GLP?1RA能够降低新发大量白蛋白尿的风险,可考虑在eGFR≥30ml·min?1·(1.73m2)?1的患者中使用。(C)

7.推荐糖尿病肾病患者蛋白摄入量为0.8g·kg?1·d?1,开始透析者蛋白摄入量可适当增加。(B)

8.对eGFR30ml·min?1·(1.73m2)?1的糖尿病肾病患者,应由肾脏科医师评估是否应当接受肾脏替代治疗。(A)

慢性肾脏病(CKD)包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD,病变可累及全肾(包括肾小球、肾小管、肾间质等)[]。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,现已成为CKD和终末期肾病的主要原因[?]。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、血脂、尿酸、环境污染物等。肾功能减退和患者全因死亡风险增加显著相关[?]。糖尿病肾病诊断主要依赖于尿白蛋白和估算的肾小球滤过率(eGFR)测定,以降糖和降压为基础的综合治疗、规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病患者的预后。(一)筛查2型糖尿病(T2DM)患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查,以后每年应至少筛查1次,包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血肌酐(计算eGFR)。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤,并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病(T1DM)患者一般5年后才会发生糖尿病肾病,T2DM患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病[]。成本效益分析显示,在我国新诊断的T2DM患者中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用。我国早发T2DM患者(即40岁之前诊断)患糖尿病肾病的风险显著高于晚发T2DM患者[]。(二)诊断糖尿病肾病常常是根据持续存在的UACR增高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏科,包括:(1)活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿);(2)短期内eGFR迅速下降;(3)不伴糖尿病视网膜病变(DR,特别是T1DM);(4)短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查,但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。推荐采用随机尿测定UACR。24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当,但前者操作较为繁琐。单独测量随机尿标本的白蛋白水平而不同时测量尿肌酐的做法较便宜,但由于水化引起的尿液浓度变化,容易造成结果的假阴性和假阳性。随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR,3次中有2次尿白蛋白排泄增加,排除感染等因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30~mg/g称为微量白蛋白尿,UACRmg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定存在较多影响因素,如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等,结果分析时应考虑这些因素。推荐测定血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD?EPI)或肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式计算eGFR(参考
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